Споры между больным и медучреждением, оказание некачественной медицинской помощи, необходимость проведения юридической консультации – решением этих и других вопросов, возникающих в отношениях врач – пациент, занимаются страховые компании.

Куда обращаться пациенту, в случае возникновения проблем, и на какую поддержку можно рассчитывать владельцам медицинских полисов, рассказала управляющая Зейского офиса Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Дарья КУЛАГИНА.

Навязывание платных медуслуг

– Дарья Петровна, какова роль страховых компаний в отстаивании прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи?

– Страховая компания не просто обеспечивает население полисами обязательного медицинского страхования (ОМС), а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.

– Что чаще всего служит поводом для обращения к вам пациентов?

– Навязывание платных услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном обслуживании. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и другие, поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно. Также страховые компании рассматривают жалобы по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи. По письменному заявлению обратившегося проводят экспертизу качества.

В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом урегулируются страховыми компаниями в досудебном порядке, в том числе с возмещением застрахованному личных денежных средств, потраченных на медуслуги или лекарственные препараты.

Были случаи, когда пациентам вводились препараты, которые они приобретали за свои деньги, а после вмешательства «СОГАЗ-Мед» медицинские организации возместили пациентам эти расходы.

Еще одна ситуация возникла у амурчанки, которая обратилась с жалобой на то, что ей не сделали офтальмологическую операцию в областной больнице. По договоренности страховой компании с администрацией частной клиники, включенной в список медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, женщина была направлена и прооперирована бесплатно.

Эксперты и юристы приходят на помощь

– Может ли застрахованный рассчитывать на бесплатную юридическую помощь, если дело всё же не удалось разрешить мирным путем?

– Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке. Для защиты их прав на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, касающиеся адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и другие. Кроме страховых представителей, на помощь обратившимся в «СОГАЗ-Мед» приходят врачи-эксперты и квалифицированные юристы.

– Какую помощь может получить человек в рамках юридической поддержки?

– Может получить юридическую консультацию, помощь в подготовке иска, представление в суде. За первое полугодие этого года при участии юристов компании «СОГАЗ-Мед» в суде рассмотрено шесть исковых заявлений, пять из которых удовлетворены.

Был случай, когда пациентке при родовспоможении некачественно оказали врачебную помощь, в результате ребенок родился с физическим дефектами. Женщина обратилась к юристам страховой компании и смогла отсудить у больницы денежную компенсацию.

Другой пример: мужчина поступил на плановую операцию, которая привела к временной остановке сердечной деятельности, в результате чего у пациента развился инфаркт. Родственники пострадавшего обратились к страховым представителям для проведения независимой экспертизы. Как установила экспертная проверка, человеку не дали полноценный наркоз. Суд постановил медицинскому учреждению выплатить компенсацию в размере 200 тысяч рублей.

В коммерческих учреждениях тоже допускаются нарушения. Так, молодому человеку в частном медицинском центре, входящем в систему ОМС, оказанное лечение стоило потери зрения. В результате врачебной ошибки и рокового стечения обстоятельств мужчина ослеп на один глаз. После затяжного судебного процесса пострадавшему всё же удалось отсудить у виновников миллион рублей.

– Предусмотрен ли в страховой медицине персональный подход?

– Внедряемая в здравоохранение пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи требует аналогичного подхода и к работе по защите прав и законных интересов пациентов. Институт страховых представителей (страховых поверенных) работает с 2016 года, и с каждым годом их функции расширяются. Сегодня страховые представители в контакт-центрах консультируют граждан по вопросам организации и получения медицинской помощи по полису ОМС, индивидуально информируют застрахованных о прохождении диспансеризации, проводят оценку показателей групп состояния здоровья лиц, прошедших диспансеризацию, полноты и качества диспансерного наблюдения, а также выясняют, насколько пациенты привержены к назначенному врачом лечению.

Качество диспансеризации

– Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?

– Они играют ключевую роль в привлечении населения для прохождения диспансеризации. Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть либо телефонный звонок, либо СМС-сообщение, либо письмо. Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, чтобы оценить удовлетворенность проведенными профилактическими мероприятиями и для выявления проблем организационного характера. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.

Однако, не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит. Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации. Кстати, многие поликлиники уже пересматривают режим работы и организуют диспансеризацию в субботу для удобства работающих граждан.

Виктория ЧЕРЕПАНОВА.

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).

Подробная информация на сайте: www.sogaz-med.ru.